Exame físico de membros normais e coluna
Como em todo exame de ultrassom, elementos que impeçam a transmissão da sua onda como gás e próteses metálicas bem como vasos mais profundos e com maior estase (fluxo mais lento), dificultam a avaliação adequada. O conhecimento dos padrões de normalidade no exame físico dos membros inferiores é de fundamental importância para a avaliação da criança, distinguindo condições normais de patológicas. Este estudo mostrou que esses padrões sãO bastante amplos na criança em idade escolar, sendo influenciados, muitas vezes, pelo sexo e idade. A maioria das causas de edema de extremidades pode ser avaliada com ultrassonografia com doppler dos membros inferiores. O edema unilateral de membro inferior sem outra explicação e com probabilidade alta ou moderada de TVP deve ser sempre investigado com o doppler. O tratamento de uma dismetria especialmente do tipo grave, deve ser conduzida por equipa médica experiente. Deve ser evitada a realização de exames radiológicos especialmente do tipo extralongo, sem que uma avaliação realística da situação clínica o justifique.
Palpação da espinha ilíaca póstero-superior:
Esta palpação é útil para identificar uma proeminência óssea. No
teste do dedo de Fortin, é pedido ao indivíduo que indique o
local de dor. A localização da ponta do dedo do indivíduo perto
da espinha ilíaca póstero-superior é sugestiva de doença da
articulação SI. A espinha ilíaca póstero-superior também é
frequentemente dolorosa à palpação em patologias da articulação
SI. O exame dos membros inferiores inclui a avaliação da anca,
joelhos, tornozelos e pés à procura de sinais de patologia. Este
inclui a inspeção, palpação, avaliação da amplitude de movimento
e manobras de provocação. Deve ser colhida uma boa história
clínica que, em conjunto com os achados ao exame físico, permita
obter um diagnóstico presuntivo. A linha que une as cristas
ilíacas passa pelo processo espinhoso de L4 (Figura 12-9). Vista
lateralmente, a coluna vertebral tem uma concavidade cervical e
outra lombar, separadas por uma convexidade torácica (Figura
12-10). Embora as dismetrias acima dos 20 cm sejam propostas
convencionalmente para amputação e reconstrução protésica, com as
modernas técnicas de alongamento será possível em teoria a
reconstrução até aos 35 cm de desigualdade de comprimento.
Ângulo coxa-pé - Criança em decúbito ventral com quadris em
extensão, joelhos em flexão de 90 graus e tomozelos em posição
neutra. O goniômetro era centrado no calcanhar, com um dos braços
paralelos a coxa e o outro ao segundo raio do pé. Valores
negativos eram dados para rotação medial e positivos para rotação
lateral(11,13). Teste do piriforme ativo:
Com o indivíduo em decúbito lateral com a anca e o joelho
fletidos, o examinador aplica uma força medial contra a face
lateral do joelho para induzir a adução da anca contra o esforço
ativo do indivíduo para a abduzir (o piriforme é um abdutor e
rotador externo da anca quando esta é fletida). Esta força
provoca contração do piriforme. Esta manobra de provocação é
realizada para reproduzir a dor posterior da anca e está
associada a patologia do piriforme ou irritação do nervo ciático
(pseudociática) à medida que este passa sob (ou através) o
piriforme. Em pacientes com doença venosa periférica, podem
ocorrer úlceras venosas com manejo complicado. Outras causas de
edema de extremidades incluem celulite, ruptura de cisto de
Baker, ruptura do músculo gastrocnêmio, mionecrose diabética,
linfedema, IC, cirrose, síndrome nefrótica e compressões venosas
como na compressão da veia ilíaca.
O uso de determinados medicamentos, como os bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs), o minoxidil e o pioglitazona, também pode cursar com Edema de membros inferiores significativo. Todas as articulações interfalangianas (Figura 12-1), metacarpofalangeanas (Figura 12-2) e radiocarpal (Figura 12-3) devem ser palpadas. Essa palpação é realizada com o polegar e o indicador do examinador. A displasia de desenvolvimento da anca é uma das causas de dismetria detectada após o início da marcha e resulta do facto de a cabeça femoral se encontrar acima do contra lateral simulando o encurtamento. Método aritmético: o fémur distal é responsável por 1 cm de crescimento e a tíbia proximal de cerca de 0,7 cm em cada ano. O sexo feminino atinge a maturidade aos 14 anos e o sexo masculino aos 16 anos. As tabelas de crescimento residual de Anderson e Green estão neste momento em desuso. Falamos de edemas dos membros inferiores vermelhos ou brancos para fazer referência à irrigação de sangue. A primeira condição, quando há vermelhidão, indica um processo inflamatório, ao passo que o aspecto branco - ou pálido - aponta para edemas com distúrbios de circulação sanguínea.
Diagnóstico do edema dos membros inferiores
Exame fisico dos membros inferiores - A figura do 4 ou teste de FABER:
Com o indivíduo em decúbito dorsal, a anca afetada é movimentada passivamente em Flexão, ABdução e Rotação Externa pelo examinador, seguido de uma força descendente aplicada pelo examinador. Esta força causa stress contra a(s) articulação(ões) SI. Esta manobra de provocação é realizada para reproduzir a dor posterior da anca e está associada a patologia da articulação SI.
Tratamento do edema dos membros inferiores
As pressões normais nas extremidades inferiores são de 80mmHg em veias profundas e de 20?30mmHg em veias superficiais; para manter os fluidos dentro dos vasos, são necessárias válvulas bicúspides competentes e contrações musculares. Quando esses fatores não são eficazes, há um aumento na pressão venosa. Envolvem a globalidade do membro, mas afectam especialmente uma parte dele (anca, coxa, perna e pé). A proporção do encurtamento em relação ao membro normal, mantém-se constante durante o crescimento permitindo a previsão da discrepância final. A hemihipertrofia focal ou completa, produz hipermetrias de progressão variável, com previsibilidade difícil. É necessário fazer uma observação completa para conseguir detectar um hipercrescimento que envolve um dos lados do corpo (face, membros superiores e inferiores); é muitas vezes diagnosticada tardiamente, estando frequentemente associada com tumor de Wilms, pelo que o rastreio ecográfico renal seriado não deve ser esquecido. A síndrome de Proteus produz quadros de gigantismo de localização e intensidade variáveis cujo tratamento é muitas vezes a amputação. A encondromatose múltipla, a displasia fibrosa, a doença de Von Recklinghausen e outras displasias ósseas que afectam directamente a estrutura óssea produzem quadros variáveis de encurtamento e deformidade. O tratamento destas situações é complexo e com prognóstico variável.